Уважаемые коллеги. Во всех представленных задачах нельзя: 1. Слепо верить анализам. 2. Не думать. 3. Мучить пациента. Можно: 1. Сомневаться во всем (кроме диагноза). 2. Искать истину. 3. Не стесняться высказывать даже фантастические версии. 4. Задавать вопросы. Девочка, 13 лет, славянка. Рост 173, вес 61. Основные жалобы: боли в области сердца, боли в суставах, головные боли, периодические боли в спине, слабость, утомляемость. Около года назад отмечались непроизвольные подергивания конечностей, расцененные родителями как "нервные тики", осмотрен неврологом (поликлиника по месту жительства), установлен диагноз ВСД по гиперкинетическому типу, лечение адаптол, паксил. В течении последнего полугода было обращение по поводу жалоб на боли в груди. Осмотрен кардиологом (поликлиника по месту жительства), установлен диагноз ВСД, термоневроз, лечение: адаптол, нейровитан. Обращение в госпиталь по поводу: "ребенок перестал ходить". Объективно: Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное, контакту доступна, напряжена, быстро устает при общении. Температура тела 37,5ºС. Кожные покровы нормальной влажности, пастозны, бледны, с синюшным оттенком, цианоз больше выражен в области носогубного треугольника, а также на мочках ушей, ногтевых фалангах пальцев рук и ног. Слизистая рта слегка цианотична. Склеры обычной окраски. Язык влажный, с небольшим белым налетом, край языка слегка фестончатый. Нормостенического телосложения, удовлетворительно питания. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышцы при пальпации безболезненны. Болезненность при пальпации в области реберно-грудинных сочленений и реберных хрящей. Конфигурация суставов рук и ног не изменена. На голенях и пальцах рук определяется отечность. Суставы рук и ног при пальпации болезненны. В лёгких аускультативно жестковатое дыхание, выслушиваемое над всех поверхностью легких, хрипов нет. Перкуторно – ясный легочный звук. ЧДД 34-40 в минуту (в состоянии покоя). Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 105-120 в минуту (в состоянии покоя). Пульсация на периферических сосудах ослаблена, 90-95 в минуту. Аускультативно выслушивается грубый систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область и на сосуды шеи. Перкуторно - расширение границ относительной тупости сердца влево на 2,0-2,5 см. АД справа 100/60 мм.рт.ст. АД слева 80/45 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричен, не вздут. Кожа передней брюшной стенки умеренно пастозна. Живот мягкий. При глубокой пальпации отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной, околопупочной, левой подвздошной областях, правом подреберьи. Болезненны точки Кера, Дежардена, Мейо-Робсона. Печень у края рёберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезёнка не пальпируется, перкуторно определяется на уровне IX ребра. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. Положительный симптом 12 ребра. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при пальпации в надлобковой области. Отмечается склонность к запорам. Периодически предъявляет жалобы на затруднение и жжение при мочеиспускании. Анализы догоспитального периода: ОАК: Hb 132 г/л, WBC 6.8 10^9 клетокл, RBC 4.71 10^12 клетокл, HCT 38.3 %, PLT 473 10^9 клетокл, NEUT 58.2 %, LYMPH 32.9 %, MONO 7.2 %, EO 1.5 %, BASO 0.1 %. Биохимия: АЛТ 23 Ед/л, АСТ 14 Ед/л, ЛДГ 206 Ед/л, ГГТ 17 Ед/л, ЩФ 42 Ед/л, Билирубин прямой 1.46 мкмоль/л, непрямой 1.94 мкмоль/л, общий 3.4 мкмоль/л. ОАМ: 1.020, ph 6.5, соли ++, бактерии +++ ЭКГ: ЧСС 112-118, ритм синусовый, дыхательная аритмия, ЭОС норм, НБПНПГ Уважаемые коллеги, прежде всего хочу поблагодарить за интерес к задаче и напомнить: 1. Задача является законченным материалом с достоверно установленным диагнозом. 2. Диагноз и исследования/анализы необходимо обосновать, причем убедительно. Иначе они будут отклонены (не оплатит страховка). 3. При назначении исследований необходимо учитывать состояние ребенка.
ЗадачникВ месте для дискуссий новая рубрика – клинические задачи!
Место для дискуссий
Авторизируйтесь на сайте
Профессиональная социальная сеть для врачей
Notice: Undefined index: HTTP_USER_AGENT in /var/www/evrika.ru/data/www/evrika.ru/soc/core/core.php on line 728
Комментариев нет:
Отправить комментарий